DRG/DIP改變了既往按項目的付費模式，取得積極進展和明顯成效的同時，對醫院的診療服務模式、管理體系帶來一定的變革。
近年國內醫?；鸨O管力度持續加大，且醫療機構監管人力有限，監管方式和手段單一，觸發違規難以及時發現，各類醫療機構違法違規的案件迭出不斷。因此，創新完善醫?；鸨O管方式，推動事后被動監管轉為事前、事中主動監管，規避醫?；鹗褂眠`法違規成為亟需解決的問題。
 
今創科技（榮科科技成員企業）醫保智能審核系統為醫院提供事前、事中審核，覆蓋醫院整個醫保經辦業務流程和場景；使用人工智能技術和臨床知識庫、醫保規則庫，對診療過程數據進行全方位的質控和監管；及時推送提醒，篩查醫保違規使用和操作行為，協助醫院內部醫保管理部門應對飛行檢查，加強醫保政策風險控制、減少醫保違規行為。
事前提示
在醫生開醫囑時，智能審核對醫囑進行分析；發現問題，實時提醒醫生違反醫保規定的內容，警示可能存在的違規風險。
 
事中審核
在醫院醫保結算前，對已發生的門診、住院服務費用進行審核，DRG入組監管等發現問題，提醒結算人員存在的違規行為，或可能存在的違規風險。
 
事后分析
對醫院歷史醫保案例進行回顧分析，確定已經發生的違規問題；圍繞多角度統計分析，如：科室、醫生、病種、服務項目等，為醫院監管部門開展自審自查管理提供有理、有據的數據分析，為醫院管理和決策提供數據支撐。
應用意義
1、提高醫保審核效率
醫保智能審核系統依托大數據與關系網絡建立識別算法模型，精準稽查違規行為，同時對醫療費用進行監測分析，為院內醫保運行提供科學、精準的數據支持，避免傳統人工審核精確度不高且效率低下問題。
系統質控結果由后臺進行審核，分為違規、疑似兩種預警級別，可根據預警等級、病案號、患者姓名等字段進行篩選搜索，快速找到目標規則；同時能夠在頁面直接進行通過、待舉證、查詢詳情與導出，方便操作。
 
2、醫療流程管理標準化
事前提醒、事中監控、事后審核分析，貫穿整個醫療業務流程。事后統計分析可以顯著提高制作醫保報表的工作效率，使醫院醫保管理更加科學化，系統化。
分析統計報表并找出關鍵問題，確保醫保管理工作更加精細，推動監管執行力更加高效。根據發現的問題可以及時調整審核規則，持續助力醫保政策落地。
 
3、規范醫生診療行為
實現信息共享，醫保三目信息、在院患者數據等信息查詢，避免系統來回切換；醫生操作時出現智能提醒，實時反饋可能違反的診療規范和醫保規則的醫囑，變被動管理為主動參與，為醫生合理、科學地診治提供幫助, 督促醫生合理檢查、合理用藥。
 
4、醫保監管更加精準
人工醫保審核會不可避免地出現錯審和漏審情況，導致醫院醫保報銷費用拒付，對醫院資金造成不必要的損失。醫保智能審核系統內置質控規則包含項目、藥品、耗材、醫療行為、醫保實戰審核經驗等數千項，可根據醫院實際業務情況自定義定制規則，極大地增加審核準確性，較好地解決了錯審和漏審等問題。